Акт освидетельствования образец

Акт освидетельствования застрахованного. Форма N 176

Раздел: Образцы документов

Тип документа: Акт

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

<1> При освидетельствовании детей предъявляется паспорт родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении ребенка.

<2> Врач-эксперт инспекции госстраха заполняет только пункты 1 - 4, за исключением тех случаев, когда инспекцией госстраха производятся самостоятельные выплаты.

<3> Врач-эксперт управления госстраха дает свое заключение на основании данных объективного исследования, произведенного врачом-экспертом инспекции госстраха.

<4> Врач-эксперт управления госстраха подтверждает заключение ВСЭК, председателем которой он не является, и заключение врача-эксперта инспекции госстраха (если инспекции разрешены самостоятельные выплаты) в тех случаях, когда он согласен с этими заключениями.

Акт освидетельствования скрытых работ (образец)

Приложение 2

к Методике Ростехрегулирования

от 20.07.2009 N СДОС-04-2009

(образец)

Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта

капитального строительства)

Застройщик или заказчик

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

Лицо, осуществляющее строительство

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

6. Работы выполнены в соответствии с

___________________________________________________________________________

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы,

ПРИЛОЖЕНИЯ:

освидетельствования скрытых работ

по адресу: ___________________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

«___» ____________ 200__ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

Ответственный представитель Исполнителя работ:

произвели осмотр работ, выполненных: _____________________________________________

(наименование подрядчика (исполнителя работ)

и составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы: ___________________________

____________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации /техническому заданию Заказчика/ дизайн-проекту Заказчика _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления или идентификационные параметры

эскиза или записи в журнале авторского надзора)

3. При выполнении работ применены: _____________________________________________, ____________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на паспорта или другие документы о качестве)

Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к настоящему Акту

_____ сертификаты соответствия ________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т. п. )

4. При выполнении работ отсутствуют /допущены/ отклонения от проектно-сметной документации: ________________________________________________________________

(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования)

5. Дата начала работ: «___» ____________ 200__ г.

окончания работ: «___» ____________ 200__ г.

6. Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией и требованиями

действующих нормативных документов.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству /монтажу/ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(наименование последующих работ)

образец акта обследования семьи

обследования жилищно-бытовых условий

несовершеннолетнего _______________________________________________________________

(указать ФИО, год рождения, класс)

Мною ____________________________________________________________________________

Совместно ________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит из __человек

___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

(указать ФИ, год рождения, место работы)

Характеристика квартиры, дома (жилая площадь, кол-во комнат, санузел, кухня, подсобные помещения, этаж, изолированные комнаты, проходные, на несколько семей, и т.д.)

____________________________________________________________________________________

Санитарное состояние

____________________________________________________________________________________

Условия проживания детей (отдельная комната, уголок для занятий, спальное место, шкаф или полки для одежды, книги, игрушки, постельное белье, питание и т.д.)

Общий заработок семьи _____________________________________________________________

Получает ли ребенок пособие _________________________________________________________

(указать какой вид пособия: по инвалидности, пенсия по потере кормильца и т.п.)

Взаимоотношения в семье, выполнение родительских обязанностей

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (хорошие, нормальные, если ненормальные, то в чем заключается, характеристика родителей, занимаются ли они воспитанием детей, установлен ли контроль за их поведением, личное поведение родителей, привлекались ли к уголовной ответственности)

_____________________________________________________________________________________

Заключение:

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

(указать, что, по мнению, производящих обследование требуется для устранения причин неблагополучия и какие воздействия необходимо принять к родителям или другим лицам, создавшим неблагополучную обстановку в семье)

Обследование произвели: __________

Бирюкова В.Ю.

юрист на сайте Шевченко О.П.

юрист на сайте Валишин Р.М.

юрист на сайте Романова К.А.

юрист на сайте Паншев С.Л.

юрист на сайте Парфенов В.Н.

юрист на сайте Рябченко И.В.

юрист на сайте Петров А.С.

юрист на сайте Шарифуллин А.И.

юрист на сайте Петрухин А.Д.

юрист на сайте Берестов С.Н.